센터명	강서구건강가정지원센터

아이돌보미 신청서

성 명				주민등록번호		-
연 락 처	(휴대폰, 필수) (비상연락처)
거주지 주소							□ 자녀 양육 경험: 년 □ 기타 양육 경험: 년 □ 양육 경험 없음
이메일 주소
취업취약 계층 유형 (중복체크가능)	□ 국민기초수급권자 □ 차상위계층 □ 저소득층(최저생계비 150% 이하) □ 6개월 이상 장기실업자 □ 여성가장 □ 장애인 □ 북한이탈주민 □ 결혼이주자 □ 해당사항 없음
자격증 소지 여부	□ 보육교사 □ 유치원정교사 □ 초·중등정교사 □ 간호사 자격증 □ 아이돌보미 양성교육 수료증 □ 기타 ( )
아이돌봄 관련 활동경험 이력사항	기 간	활 동 사 항					기관명
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
	년 월 ~ 년 월
활동 가능 여부 파악	활동 가능 시간 (중복선택 가능)	□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금 □ 토 □ 일 □ 공휴일 □ 7시~9시 □ 9시~16시 □ 16시~20시 □ 20시 이후 □ 새벽
	활동 희망 연령	□전연령 가능 □3개월~36개월 이하 □37개월~만 7살 □만 8살~만 12세 이하
	36개월 이하 영아 돌봄 가능 여부	□ 가능 □ 불가능
현재근로여부	□ 예 (근로활동 : ) □ 아니오		현재 실업급여 수령여부		□ 예 (실업급여 수령기간 : 월 일 ~ 월 일) □ 아니오
활동참여경로	□ 관련신문 □ 인터넷 □ 현수막 및 포스터 □ 주변권유( ) □ 기타 ( )
결격여부 확 인	※ 다음에 해당하는 사항이 있는지 체크 (□ 예 □ 아니오) 1. 미성년자･피성년후견인･피한정후견인 2. 정신질환자 3. 마약･대마 또는 향정신성의약품 중독자 4. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 사람 5. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 6. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료(집행이 종료된 것으로 보는 경우를 포함한다)되거나 집행이 면제된 날부터 3년이 경과되지 아니한 사람 7. ｢아동복지법｣ 제17조 위반에 따른 같은 법 제71조제1항의 죄, ｢성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법｣ 제2조에 따른 성폭력범죄 또는 ｢아동･청소년의 성보호에 관한 법률｣ 제2조제2호에 따른 아동･청소년대상 성범죄를 범하여 형 또는 치료감호를 선고받고 그 형 또는 치료감호의 전부 또는 일부의 집행이 종료되거나 집행이 유예･면제된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 7의2. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행이 면제된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의3. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 금고 이상의 형의 집행유예를 선고받고 그 집행유예가 확정된 날부터 20년이 지나지 아니한 사람 7의4. ｢아동복지법｣ 제3조제7호의2에 따른 아동학대관련범죄로 벌금형이 확정된 날부터 10년이 지나지 아니한 사람 8. 아이돌보미 자격정지 중인 사람 9. 아이돌보미 자격이 취소된 후 2년이 경과되지 아니한 사람
위와 같이 작성된 내용은 거짓없으며, 아이돌봄 활동 연계를 위한 등록 신청서를 제출합니다. 2026년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

센터명	강서구건강가정지원센터

자 기 소 개 서

성 명					생년월일
아이돌보미 지원동기
아이 양육 시 중요하다고 생각되는 점
성격 장·단점		장점
		단점
아이돌보미로서 계획 및 포부		계획
		포부
컴퓨터·스마트폰 활용 능력 (해당란에 ○표시)	상			중			하
	(컴퓨터 관련 자격증 소지자)			(인터넷 검색/회원 가입/어플 설치/ 문서작성, 메일 발송 가능)			(주변 도움 없이 불가능)
위 기재사항은 사실과 다름없음을 확인합니다. 2026년 월 일 신청인 (서명 또는 인)

개인정보 수집 및 이용 동의서

1. 강서구건강가정지원센터(이하 ‘센터’)의 개인정보 수집 및 이용 동의

[수집하는 개인정보의 항목]

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: 성명(한글, 한자, 영문명), 자택주소(현거주지), 연락처(휴대폰, 자택전화, 메일주소 등), 직장명(해당시), 직장주소(해당시),

부서명, 직위, 직급, 자격증 보유현황, 학력현황, 전문분야, 세부전공분야, 경력현황 등

[개인정보 수집･이용 목적]

센터는 다음과 사항에 대한 업무 처리를 위하여 개인정보를 수집합니다.

1. 채용 결격사유의 확인

2. 인사·노무관리의 원활한 처리(임금대장의 작성, 사회보험 신고, 소득신고 등)

3. 기타 센터의 운영·행정 처리를 위해 필요한 경우(예: 경력 확인, 내부 평가, 보수 관련 업무 등)

[개인정보 보유 및 이용 기간]

센터는 아이돌보미와의 근로관계가 종료된 날로부터 3년이 지나는 날에 보유 개인정보를 즉시 파기합니다. 다만, 「근로기준법」, 「소득세법」 등 관련 법령에 따라 보존이 필요한 경우에는 해당 법령에서 정한 기간 동안 보관할 수 있습니다. 또한, 아이돌보미 경력증명서 발급을 위하여 필요한 정보는 아이돌보미의 요청이 있는 경우 보유기간을 3년 연장할 수 있습니다.

[개인정보 수집 동의 거부의 권리]

근로계약을 체결하고자 하는 아이돌보미는 개인정보 활용 동의를 거부할 권리가 있으나, 거부할 경우 근로계약 체결이 거부될 수 있습니다.

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

2. 센터의 고유식별번호(주민등록번호) 수집 및 이용 동의

근로계약이 체결되어 근로를 제공하게 되는 경우 임금 지급 및 인사·노무관리를 수행하기 위하여 고유식별정보(주민등록번호)를 수집하고 있습니다.

- 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 채용 결격사유의 확인, 임금지급 등 인사·노무관리 업무

: 「개인정보보호법」 제24조의2 제1항 제1호에 따라 근로계약 체결 및 임금지급을 위한 주민등록번호 수집이 가능합니다.

- 수집하려는 고유식별정보의 항목 : 주민등록번호

- 고유식별정보의 보유 및 이용 기간 : 근로관계 종료일로부터 3년이 지나는 날까지 보유하며, 근로자가 별도로 요구하지 아니하는 경우에는 즉시 파기합니다.

- 고유식별정보 수집에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의하지 않을 경우 근로계약 체결이 거부 될 수 있습니다.

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

3. 센터의 개인정보 제3자 제공 동의

아이돌보미로 채용하기 위해선 「아이돌봄지원법」 제6조에 따라 채용 결격사유를 확인하여야 하며, 인사·노무관리, 보수 관련 행정처리, 경력 확인 등을 위해 제3자(관할 구청장, 관할 경찰서장 등)에게 개인정보를 제공할 수 있습니다.

- 개인정보를 제공받는 자 : 관할 구청장, 관할 경찰서장, 세무법인, 단체보험 보험사, 이전 근무기관 등(근무 경력 및 보수 내역 확인을 위한 경우에 한함)

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 채용 결격사유 확인, 단체보험 가입, 인사노무관리, 경력 및 보수(명절수당 등) 산정을 위한 확인

- 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소지, 근무기간, 실제 활동월, 보수(수당) 내역 등

- 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 : 근로계약이 종료되는 날까지

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□ 동의함 □ 동의하지 않음

2026년     월     일

성명                (서명 또는 인)

강서구건강가정지원센터장 귀하